Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5— 2 раза выше общей заболеваемости женщин туберкулезом.

Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулезное поражение обнаруживают не только в легких, но и в других органах. Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом.

У женщин, заболевших туберкулезом во время беременности, обнаруживают различные формы туберкулеза легких. У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию МВТ, нередко выявляют первичный туберкулез. Однако чаще туберкулез у беременных возникает в результате реактивации эндогенной туберкулезной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулез или различные формы вторичного туберкулеза. Тяжелое течение заболевания с выраженной туберкулезной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.

В I триместре беременности первые проявления туберкулеза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Такая оценка ситуации затрудняет своевременную диагностику туберкулеза, способствует прогрессированию патологического процесса. Во второй половине беременности туберкулез, несмотря на выраженные морфологические изменения в легких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление.

Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий беременную в женской консультации акушер-гинеколог должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культу-ральными методами. Дополнительным диагностическим методом является исследование мокроты посредством ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком. При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной. Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесообразности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Особое внимание врачи уделяют отношению женщины к беременности и заболеванию туберкулезом, учитывают имеющиеся возможности медицинского наблюдения и лечения пациентки.

В большинстве случаев туберкулез не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулезная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребенка. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулезом легких без деструкции и бактериовыделения, при туберкулезном плеврите, а также у женщин, которые ранее без осложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулеза легких.

Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом:

• прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез;
• фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;
• туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);
• туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после ее прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше, чем через 2—3 года. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями.

При туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточностью, наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением. Внутриутробное заражение плода МБТ происходит редко. Механизм такого заражения гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью. Дети, родившиеся от больных туберкулезом женщин, как правило, не инфицированы МБТ. Однако после рождения контакт ребенка с больной туберкулезом матерью в плане первичного инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом весьма опасен. Новорожденных от больных туберкулезом матерей вакцинируют в зависимости от их состояния вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Сроки вакцинации устанавливают совместно врач-неонатолог и врач-фтизиатр. После вакцинации мать и ребенка разобщают на 6 нед, т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химиопрофилактику.

Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентгенологическое исследование легких и с учетом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения. Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ. Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. Препараты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения. При выборе препаратов нужно учитывать возможные побочные реакции на ПАСК и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности.

Высказывается мнение о токсическом воздействии некоторых препаратов на плод. Установлен эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами. Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств. Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза. При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на легком с целью быстрого прекращения бактериовыделения. До выписки из родильного дома окружающим ребенка лицам проводят контрольные рентгенологические исследования. Своевременное выявление туберкулеза и его лечение во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и добиться рождения здорового ребенка.