Рекомендации доктора Биттерлиха

То, что сейчас мы называем тиками, сорок лет назад в СССР называли неврозом навязчивых движений. Но большую часть случаев навязчивых движений у детей расценивали как хорею и считали проявлением церебрального (мозгового) ревматизма. Еще ранее ревматическую хорею называли болезнью святого Витта (слева его изображение).

Историческая справка.  Согласно церковному преданию, св. Вит был сыном римского сенатора-язычника с Сицилии . Мальчик принял христианство под влиянием своего наставника. По преданиям, он отправился в Рим, где изгнал бесов из императора Диоклетиана. Но когда Вит отказался молиться римским богам, его арестовали снова и бросили ко львам , которые не тронули праведника. Тогда Вита бросили в котел с кипящим маслом. По неизвестным причинам в XVI веке в Германии существовало поверье, по которому можно было обрести здоровье, танцуя перед статуей святого Вита в день его именин. Для некоторых эти танцы стали настоящей манией, и впоследствии обычные пляски стали путать с хореей  — нервным заболеванием, которое иначе называли «пляской Святого Вита» . В православии, к святому Витту обращаются при т.н. падучей - то есть при эпилепсии или схожих пароксизмальных состояниях.

 П рошли годы. То ли ревматизм исчез. То ли до наших ученых дошло современное научное понимание болезни, изложенное ниже. И то, что раньше называли неврозом навязчивых движений или просто навязчивыми движениями, имеет сейчас более правильное название – тики.

Для тикозных движений типична повторяемость, быстрота, неритмичность и непроизвольность. Тики могут затрагивать отдельные мышцы или группы мышц. Выделяют простые и сложные  тики ; в последних участвуют несколько мышечных групп. Большинство тиков проявляются простыми движениями: подергиваниями головы, приподниманием плеч, морганием глаз, наморщиванием носа, смыканием зубов.

В редких случаях тики могут проявляться более сложными движениями: прыжками или подергиванием всего тела, ритуальными движениями - прикосновениями к чему-либо или др. Кроме этого, у некоторых лиц наблюдаются тики голосовых связок (вокальные тики). Они проявляются покашливанием, хуже – если непроизвольным лаем, свистом, повторением фраз и малопонятной речью. Речь идет о синдроме Туретта - наиболее тяжелой и стойкой формой тиков. У детей, страдающих тиками, также могут отмечаться нарушения в усвоении школьных знаний и явления гиперактивности с недостатком внимания. Может также отмечаться наблюдается агрессивность и импульсивность, реже – тревожность.

Этиология и патогенез. В ряде случаев могут быть микроскопические структурные изменения в базальных ядрах и лобных долях мозга. Предполагается определенная роль некоторых медиаторов и нейромодуляторов, включая дофамин, серотонин и эндогенные опиоиды. То есть, причина болезни заключается в особенностях биохимических процессов в голове.

Данные о наследовании. Генетические данные свидетельствуют об аутосомно-доминантном наследовании синдрома Жиль де ла Туретта с неполной пенетрантностью. Среди носителей предполагаемого гена лица мужского пола больны в 99% случаев, а женского - около 70%. Существует также мнение о полудоминантном, полурецессивном наследовании. Более простые тики в меньше степени обусловлены наследственностью.

Лечение тиков осуществляется индивидуальным подбором препаратов. Эффективность лечения определяется тем, насколько при подборе лекарства врач учел наличие сопутствующей (коморбидной) симптоматики: гиперактивности, импульсивности, тревожности  и т.д. Поэтому, те лекарства, которые по отзывам на форумах помогли другому ребенку, могут повредить вашему.

Основные принципы немедикаметозной помощи для ребенка с тиками

Ограничьте содержании сахара в пище. Мнения о неблагоприятном влиянии большого количества сахара на тики и поведение противоречивы. Однако многие ученые считают, что родителям следует подумать о том, чтобы сократить потребление сахара их ребенком. Некоторые исследования показали, что включение в пищу детей, чувствительных к воздействию сахара, пищи с высоким содержанием белка, блокирует воздействие сахара. Таким образом, если ваш ребенок ест сладкие блюда, такие как пирожки, оладьи и блины с вареньем, то одновременно с их приемом включите в его пищу продукты, богатые белком, вроде кефира , яиц или сыра.

Не рекомендуются: 1) шоколад, какао, кофе, тонизирующие напитки - кока-кола, пепси-кола; 2)щавель, шпинат, зеленый горошек 3)печень, почки, мозги, избыток жиров; жареные, острые блюда, крепкий бульон.

Обеспечьте ребенку хороший ночной сон - в случае его нарушений и проблем с укладыванием ребенка читайте специальные рекомендации доктора Биттерлиха.

Попробуйте избавиться от тиков с помощью физкультуры. Многие люди замечают, что их состояние улучшается или им удается усилием воли контролировать тики после того, как они приступают к физическим упражнениям. Необходимо всем детям с тиками предоставить дополнительные возможности для эмоциональной и физической разрядки, играть с ними в подвижные, экспрессивно насыщенные игры. Мяч, скакалка, бег, прыжки, преодоление препятствий, лазанье и т.д. помогают не менее, а то и более других видов оказания помощи детям с тиками. Те же рекомендации можно дать и родителям в плане развития у детей не только активности, но и ловкости, и координации движений. Иногда ребенок с тиками может быть весьма успешным в занятиях современными бальными (спортивными) танцами. Не нужно бояться временного возбуждения детей при игре и даже усиления тиков, как это считают некоторые родители. Другие ученые считают, что более полезен домашний труд с ритмичным повторением одних и тех же движений (мытье полов, посуды, работа на огороде) или однообразные физические упражнения (плавание, спортивная гребля или просто катание на лодке с веслами, бег, бег на лыжах и коньках, в меньшей степени спортивные танцы и аэробика). Такого рода монотонная и однообразная физическая нагрузка приводит к успокоению перевозбужденной нервной системы. Впрочем, к каждому случаю следует подходить индивидуально и проверять, действительно ли конкретный вид деятельности или физкультура и спорт уменьшают тики у ребенка. При регулярно проводимых играх и занятиях физической культурой возбудимость постепенно снижается и, по мере укрепления психики ребенка, уменьшаются и тики.

Тренировка сдерживания тиков. Рекомендуется напрягать мышцы при позыве к тику. При тренировке сдерживания тиков важно постоянно подбадривать больного, а при неудачах предотвращать появление чувства вины или тревожности.

Замещение социально неприемлемых тиков более безобидными. Например, при позыве на голосовой тик, вместо того, что бы издавать звуки - лучше сглотнуть слюну, дернуть головой, покрутить языком во рту, почесать нос.

Близок к данному приему метод контр-навыка . Надо постараться напрягать ту мышцу, напряжение которой может помешать дергаться при тике мышце-антагонисту (мышце с противоположным действием). Например, при появлении ощущения (предчувствия тика), что сейчас дернется сгибатель руки, надо напрячь разгибатель руки.

Иногда помогает метод контроля тика по принципу лечить «подобное – подобным». Надо стать перед зеркалом, запомнить тик и сопутствующие ему ощущения. При необходимости временного предотвращения тика (например, перед выходом на улицу или школу) надо максимально быстро и часто его повторять. Этот метод называется методом форсированных упражнений или методом утомления тика : долгое усиленное воспроизведение тика может приводить к развитию утомления мышц и снижению частоты тика.

Иногда детей с тиками не пускают в школу и назначают им обучение на дому. Когда такие дети остаются дома, тики и сопутствующие нарушения могут обостряться. Это происходит из-за снижения необходимости вне школы контролировать тики, из-за домашней скуки и отсутствия возможности отвлечься от одной и той же обстановки. К тому же, в условиях домашней изоляции дети склонны больше обычного конфликтовать с родителями. Создается порочный круг, когда изоляция ребенка вне школы усиливает тики и еще более усиливает изоляцию ребенка.

Советы учителю. Если тики заметны окружающим, появляются проблемы в классе, в том числе с дисциплиной, то необходимо не «запирать» ребенка дома, а обеспечить ему индивидуальные условия в школе. Необходимо усадить ребенка с тиками за отдельную парту. Также, следуйте следующим правилам:

• разрешайте ученику частые отлучки из класса для облегчения тиков, когда он уже не может их сдерживать, и двигательной разрядки - давайте ему поручения, что-то принести или передать. Согласуйте с учеником знаки, которые он будет вам подавать для того, чтобы он не отвлекал класс словесной просьбой выйти из класса.
• при возможности найдите для ребенка с тиками «спасительное» место уединения, где он может «спрятаться» на то время, пока тики или стресс остаются непреодолимыми
• при необходимости установите для ученика и другие послабления в школьном дисциплинарном режиме. Это не значит, что ему все позволяется. Он должен постоянно следовать конкретным дисциплинарным правилам, установленным для него, однако они могут быть менее строгими, чем для других детей.
• если такой ребенок нарушает свой индивидуальный дисциплинарный режим - определенной фразой или знаком дайте ему знать, что его поведение неприемлемо
• соотносите ваши ожидания и требования к ребенку с изменениями в его психики в зависимости от длительности учебного дня, приема лекарств и т.д.
• соотносите отметки с возможностями ученика.
• если тики усиливаются во время устных ответов, контролируйте знания ученика другими (письменными) методами.
• желательно не освобождать ребенка от экзаменов, а давать возможность во время экзаменов делать индивидуальные перерывы и предоставить неограниченное (в рамках разумного) время для выполнения письменных заданий (ответов).

Течение болезни. Тяжелые тики  и навязчивости могут сохраняться в течение всей жизни. Однако со временем симптоматика обычно стабилизируется, и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.

На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большинство больных с  тиками не уверены в себе и ранимы.

Больной и члены его семьи должны знать, что   тики  не произвольны. Это очень важно психологически, так как родные больного часто замечают, что иногда он может сдержать  тик. В результате они могут посчитать тик распущенностью, а не болезнью.

Очень важно правильно сформировать отношение ребенка к болезни. Вы допускаете грубейшую ошибку, запрещая чаду «кривляться», одергивая его в момент тика. Ребенок не может усилием воли сам справиться со своим недугом. В результате ваша неправильная тактика не только не принесет пользы, но и причинит безусловный вред. В сознании ребенка сформируется комплекс неполноценности.

Все дело в том, становятся сами тики психотравмирующим фактором или человек каким-то образом адаптируется к ним, как этого иногда добиваются заикающиеся люди. Известны даже актеры, страдающие заиканием и, тем не менее, завоевавшие всеобщее признание и популярность. Все зависит от отношения человека к своему «дефекту». Очень важно проявить щадящее отношение к ребенку в семье. Правильнее всего, чтобы он научился игнорировать тики. И чтобы окружающие поступали так же.

История знает немало примеров, когда у знаменитых людей тики наблюдались в течение всей жизни. Так, они не смогли помешать профессиональной карьере, общественной деятельности, личной жизни Моцарта и Наполеона.

Телевизор и компьютер при тиках. Существуют общие правила по продолжительности нахождения у компьютера здоровых детей разных возрастов (см. специальные рекомендации доктора Биттерлиха). Время нахождения у телевизора здоровых детей так же ограничивается продолжительностью просмотра одного фильма в день (не каждый день). Разумеется, вы, вряд ли, сможете обеспечить такой уровень у ребенка, если сами все время находитесь у включенного телевизора. Рекомендую соблюдать вышеприведенные рекомендации и у ребенка с тиками. При наличии тиков или склонности к их периодическому появлению, желательно максимально долго сопротивляться требованию ребенка приобрести компьютер. Но если Ваш ребенок все время «пропадает» в интернет-кафе или у приятеля с компьютером, проще купить компьютер. Тогда вы сможете лучше контролировать длительность пребывания ребенка у компьютера. Контролируйте своевременное укладывание ребенка в постель вечером для того, что бы предотвратить недосыпание у компьютера. Дешевизна ночных тарифов Интернета не является оправданием для того, что бы «превращать ночь в день».

При остро возникшем тике, когда имеется надежда быстро снять тики лечением, следует на время подбора эффективного лечения вообще исключить телевизор и компьютер (компьютерные игры). Тем более, если возникновение тиков произошло на фоне интенсивного времяпровождения у компьютера. Если лечение сняло тики, телевизор и компьютер надо разрешать постепенно и понемногу, наблюдая за тем, не рецидивируют ли (не возвращаются ли) тики. Осторожность в пользовании компьютером или телевизором следует соблюдать и в процессе отмены лечения (оно должно быть постепенным) и в первое время после отмены лечения.